Осложнения язвенной болезни: признаки и патогенез

Мало того, что язвенная болезнь опасна сама по себе, она ещё и грозит развитием серьезных осложнений, некоторые из которых могут оказаться неизлечимыми. Помимо кровотечений и перфораций, данная патология может сопровождаться проникновением в смежные органы и ткани (пенетрацией), органическим стенозом привратника и малигнизацией (перерождением в опухоль).

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки могут возникать внезапно, без предшествующих симптомов, особенно на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) или стероидов.

К осложнениям язвы относят рецидивы язвенной болезни. Они развиваются чаще всего у тех больных, у которых не была проведена терапия, направленная на ликвидацию хеликобактерной инфекции. 25 % язв осложняются кровотечением. 10 % язв осложняются перфорацией.

Иногда фиброз может приводить к деформации желудка по типу «песочных часов» или «чайника». Стеноз привратника может осложнить препилорическую язву.

В настоящее время считается, что рак на месте «доброкачественной» язвы является результатом ошибки первичной диагностики, а не злокачественного перерождения.

О том, какие заболевания относятся к осложнениям язвенной болезни, и с какой симптоматикой они протекают, подробно рассказывается в этой статье.

Где располагается язва желудка

Язва желудка располагается обычно на малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах, реже — в кардиальной и субкардиальной зонах. В двенадцатиперстной кишке язва чаще расположена в верхней (бульбарной) части, реже — внебульбарно.

Как правило, язвы имеют округлую форму и размеры от нескольких миллиметров до 5-6 см. Дно язвы гладкое, может быть шероховатое, края приподняты, плотные. Глубина язвы различна, иногда она доходит до серозного слоя, который в области язвы утолщается и нередко спаян с рядом расположенными органами — печенью, сальником, поджелудочной железой, поперечной ободочной кишкой.

В периоде обострения в области дна язвы развивается некроз, на поверхности некротических масс располагается фибринозный налет, слизистая оболочка вблизи язвы гиперемирована, отечна, зона некроза окружена грануляционной тканью.

Заживление язвы сопровождается уменьшением зоны гиперемии, отека, размеров язвы и в дальнейшем — образованием рубца.

Как уже говорилось, выше, осложнениями язвенной болезни являются кровотечения, пенетрация, перфорация, прободение, стеноз и малигнизацией.

Кровотечение как осложнение после язвы

Одним из самых частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является кровотечение. Оно возникает приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы двенадцатиперстной кишки кровоточат в 4—5 раз чаще, чем язвы желудка.

Нередко кровотечение является не осложнением язвенной болезни, а первым признаком заболевания. Возникает оно потому, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:

  • кровавой рвотой;
  • дегтеобразным стулом;
  • симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота — наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет темно-коричневый цвет и напоминает кофейную гущу. Это обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью

Дегтеобразный стул, melena (мелена) — важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80—200 мл крови.

Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене — черный, как деготь, неоформленный, блестящий, липкий.

Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т. е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Необходимо подчеркнуть, что при этом осложнении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3—5 суток.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома — симптом Бергмана.

Общие симптомы острой кровопотери при этом осложнении язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки зависят от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) у взрослого здорового человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3 л — на плазму.

Потеря крови около 10 % ОЦК (400-500 мл) либо не вызывает никаких симптомов, либо отмечаются легкая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, слабость, небольшая тенденция к снижению АД. Такая кровопотеря хорошо и быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови.

Потеря крови около 15-25 % ОЦК (700-1300 мл) вызывает развитие I стадии геморрагического шока. В этой стадии шок компенсированный, обратимый. Проявляется это осложнение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки следующими симптомами:

  • больной в сознании, спокоен или иногда несколько возбужден (взволнован);
  • кожа бледна, руки и ноги холодны;
  • подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
  • пульс учащен до 90-100 в 1 мин, слабого наполнения;
  • АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению;
  • наблюдается олигоурия, количество отделяемой мочи снижается наполовину (при норме 11,2 мл/мин или 60-70 мл/ч).

Потеря крови около 25-45 % ОЦК (1300-1800 мл) сопровождается развитием декомпенсированного обратимого геморрагического шока. Резко снизившийся вследствие кровопотери сердечный выброс при этом частом осложнении язвенной болезни ведет к снижению системного АД и развитию следующей симптоматики:

  • бледность кожи выражена значительно;
  • цианоз видимых слизистых (губ, носа);
  • одышка;
  • тахикардия, глухие тоны сердца;
  • пульс очень слабого наполнения, частота пульса до 120-140 в 1 минуту;
  • АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., низкое пульсовое давление;
  • олигоурия (диурез менее 20 мл/ч);
  • сознание сохранено, но больные беспокойны, возбуждены.

Одышка при данном осложнении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлена ухудшением кровотока головного мозга, а также развитием разной степени выраженности «шокового легкого» вследствие нарушения проницаемости сосудов малого круга и переполнения легких кровью в связи с шунтированием крови. Симптоматика шокового легкого развивается постепенно, через 24-48 ч и, помимо одышки, проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе) картиной отека легких.

Кровопотеря во время этого частого осложнения язвенной болезни желудка 50 % ОЦК и более (2000-2500 мл) вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока, декомпенсированного и необратимого. Последний термин в определенной степени условен, так как своевременно и правильно проведенная терапия даже в этой стадии может привести к улучшению состояния больного.

Основные клинические симптомы этого осложнения язвенной болезни:

  • больной без сознания;
  • кожа очень бледна, покрыта холодным липким потом;
  • одышка;
  • пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1 минуту;
  • систолическое артериальное давление иногда не определяется;
  • характерна олигоанурия.

Осложнение язвенной болезни перфорация язвы

Перфорация, или прободение язвы — это ещё одно из самых частых осложнений язвенной болезни. Оно представляет собой возникновение сквозного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке как результат глубокого язвенного поражения, проникающего через все слои кишечной стенки. По данным разных авторов, частота перфорации язвы колеблется от 3 до 20 %. Есть данные о большей частоте перфораций дуоденальной язвы. Чаще перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Перфорация или прободение язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет. В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. У мужчин перфорация язвы наблюдается чаще, чем у женщин.

Перфорация язвы чаще всего происходит в свободную брюшную полость. Реже наблюдается прикрытая перфорация язвы или перфорация в забрюшинную клетчатку.

Патогенез такого осложнения язвенной болезни, как типичная перфорация язвы, когда кишечное или желудочное содержимое через образовавшееся отверстие изливается в свободную брюшную полость, настолько ярок, что её диагностика для каждого врача, хотя бы раз наблюдавшего такого больного, при наличии язвенного анамнеза, трудности не представляет.

Клиника этого осложнения язвенной болезни следующая: вначале наблюдается период болевого шока, когда внезапно появляется очень сильная, «кинжальная» боль в животе, заставляющая больного принять вынужденное положение в постели (на спине или на боку с приведенными к животу ногами) и не дающая ему двигаться. Боль возникает в верхних отделах живота, но быстро распространяется по всему животу, усиливается при поколачивании по передней брюшной стенке, при покашливании и попытках повернуться. Такая неожиданная резкая боль связана с прободением язвы, выходом желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.

Очень важным и характерным симптомом данного осложнения после язвы, связанным со многими катастрофами в брюшной полости, является «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, а также другие симптомы, связанные с раздражением брюшины.

Внешний вид больного свидетельствует о шоковом состоянии: лицо его бледное, с цианотичным оттенком, испарина на лбу, руки и ноги холодные, характерны редкий пульс, поверхностное учащенное дыхание.

Через несколько часов развивается период мнимого (ложного) благополучия. Вследствие паралича нервных окончаний, развивающегося из-за непрерывного сильного раздражения, боль в животе стихает, может даже исчезнуть, больной воспринимает это как улучшение состояния, у него развивается эйфория. Однако объективные признаки неблагополучия в брюшной полости — напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины — сохраняются. Общее состояние больного при этом осложнении язвы желудка и 12-перстной кишки продолжает ухудшаться. У него развивается парез кишечника, кишечные перистальтические шумы в животе исчезают, развивается метеоризм (скопление газов в кишечнике). Язык и губы сухие, снижается артериальное давление, тоны сердца становятся глухими, пульс — слабым.

Период мнимого благополучия при этом осложнении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки продолжается около 8—12 ч. Если помощь больному не оказывается, развивается перитонит — воспаление брюшины.

Перитонит — третья стадия типичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость. Перитонит протекает очень тяжело. У больного появляются тошнота, сухость во рту, икота, жажда, возможна рвота. Кожа влажная, липкая, землистого цвета, язык сухой, шершавый, губы сухие, потрескавшиеся. Больной заторможен, может даже потерять сознание. Черты лица его заостряются, глаза запавшие. Живот по-прежнему напряжен, вздут, кишечник не работает. Пульс нитевидный, аритмичный, давление снижено вплоть до коллапса, дыхание частое и поверхностное.

Если перфорируется язва, расположенная на задней стенке нижнего отдела двенадцатиперстной кишки (этот вид перфорации встречается очень редко), дуоденальное содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку. Клинически этот вариант проявляется внезапными и очень резкими болями в подложечной области, иррадиирующими в спину. В дальнейшем интенсивность боли ослабевает. В течение первых двух суток формируется забрюшинная флегмона, основными признаками которой являются лихорадка с потрясающими ознобами, болезненная припухлость справа от позвоночника на уровне X-XII грудного позвонков. При пальпации в области этой припухлости определяется крепитация, а при рентгенологическом исследовании — газ (важнейший диагностический признак).

Также частым осложнением язвенной болезни является прикрытая перфорация, при которой прободное отверстие после истечения в брюшную полость некоторого количества желудочного содержимого прикрывается чаще всего сальником или стенкой другого органа (печень, кишка). Прикрытая перфорация язвы желудка встречается в 2-15 % всех прободений. Прикрытие перфоративного отверстия возможно, если имеют место такие условия, как очень маленькое перфоративное отверстие, незначительное наполнение желудка в момент перфорации или близость прободного отверстия к печени, сальнику, кишечнику или желчному пузырю.

В этом случае прободение язвы также начинается внезапно, с «кинжальной» боли в эпигастрии, развивается напряжение мышц передней брюшной стенки, но оно носит, как правило, местный характер — в эпигастрии или в верхней половине живота. Затем перфоративное отверстие прикрывается, острые явления стихают, уменьшается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако у многих больных в этой фазе осложнения язвы желудка и 12-перстной кишки может сохраняться болевой синдром, хотя интенсивность его значительно ослабевает. Характерно отсутствие свободного газа в брюшной полости. А затем развиваются другие возможные осложнения язвенной болезни — ограниченные абсцессы брюшной полости, иногда — разлитой перитонит.

В некоторых случаях прикрытая перфорация не диагностируется, а принимается за обычное обострение язвенной болезни.

Возможное осложнение язвенной болезни пенетрация язвы

Также одним из самых частых осложнений язвенной болезни является пенетрация, то есть проникновение язвы в смежные органы и ткани. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы пенетрируют преимущественно в головку поджелудочной железы; реже — в крупные желчные пути, печень, печеночно-желудочную связку, очень редко— в толстую кишку и ее брыжейку. Медиогастральные язвы пенетрируют чаще всего в тело поджелудочной железы и малый сальник.

Говоря о наиболее частых осложнениях язвенной болезни желудка, важно отметить, что если язва начинает пенетрировать в прилегающие органы, симптомы язвенной болезни несколько изменяются, к ним присоединяются новые признаки, зависящие от того, в какой орган пенетрировала язва. Во-первых, боли в эпигастральной области усиливаются и становятся постоянными, они уже не связаны с приемом пищи и не подчиняются суточному или сезонному ритму. Появляется характерная иррадиация боли: например, при пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует в поясничную область, в спину или становится опоясывающей. Присоединяются симптомы поражения тех органов, в которые пенетрирует язва.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки

Стеноз (сужение) привратника или начального отдела двенадцатиперстной кишки как осложнение я после язвы желудка наблюдается в 6—15 % случаев. Различают органический и функциональный пилородуоденальный стеноз. Органический обусловлен постъязвенными рубцовыми изменениями, функциональный — отеком и спазмом пилородуоденальной зоны. Характерной особенностью функционального (динамического) стеноза является то, что он развивается в период обострения язвенной болезни и исчезает после тщательно проведенного лечения.

Органический стеноз привратника и стеноз двенадцатиперстной кишки имеют идентичную клиническую картину и объединяются термином пилородуоденальный стеноз. Это осложнения после язвы 12-перстной кишки бывает компенсированным, субком-пенсированным и декомпенсированным.

Компенсированный пилородуоденальный стеноз характеризуется умеренным сужением, гипертрофией мышц желудка, усилением его моторной активности. Это приводит к тому, что эвакуация пищи из желудка происходит в обычные сроки или замедлена незначительно. Больной ощущает после еды чувство переполненности в эпигастральной области, часто бывает изжога, отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облегчение. Компенсированная стадия может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Для субкомпенсированного стеноза характерны обильная рвота, приносящая облегчение, причем в рвотных массах содержится съеденная накануне пища; отрыжка тухлым; боли и чувство распирания в эпигастрии. Больной теряет вес. При инструментальном исследовании обнаруживаются признаки расширения желудка и нарушения его эвакуаторной способности. Длительность субкомпенсированной стадии составляет от нескольких месяцев до 1—2 лет.

Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз обусловлен все более ослабевающей моторно-эвакуаторной функцией и нарастанием степени стенозирования. Часто этому способствуют обострения язвенной болезни. Больного беспокоит частая рвота, почти не приносящая облегчения; постоянная отрыжка тухлым; ощущение постоянно переполненного желудка; мучительная жажда из-за постоянной рвоты и потери вследствие этого жидкости, потеря аппетита. Обезвоживание организма при этом заболевании, являющимся осложнением язвенной болезни, сопровождается снижением эластичности кожи, прогрессирующим истощением, подергиваниями мышц и даже мышечными судорогами. Частая рвота может также привести к потере электролитов и к развитию гипохлоремической комы. В подложечной области через истонченную брюшную стенку проступают контуры растянутого желудка, определяется шум плеска в желудке.

Что ещё является частым осложнением язвенной болезни?

Ещё одним осложнением язвенной болезни желудка является малигнизация (перерождение язвы в рак).

По современным представлениям, частота злокачественного перерождения язвы желудка не превышает 2 %. В прежние годы за переродившуюся язву желудка принимали одну из форм рака желудка, которая по клиническому течению похожа на хроническую язву желудка.

Заподозрить малигнизацию язвы желудка можно в том случае, если боль в подложечной области становится постоянной, иррадиирует в спину, не стихает даже ночью; прогрессирует похудание больного, исчезает аппетит, нарастает немотивированная слабость. При лабораторном обследовании обнаруживаются признаки анемии, постоянно положительная реакция Грегерсена (скрытая кровь в кале) и стойкое снижение кислотности желудочного сока. Инструментальное обследование в таком случае, как правило, подтверждает диагноз. Характерные для рака желудка симптомы обнаруживаются и при рентгенологическом исследовании, и при ФЭГДС.

Статья прочитана 264 раз(a).
 
Еще из этой рубрики: